Allegato G – Dichiarazione liberatoria fornitori

su carta intestata

QUIETANZA LIBERATORIA SOLO PER PAGAMENTI CON ASSEGNO BANCARIO
(Allegare Carta identità del fornitore)

Il sottoscritto………………………………………………………………
nato a ………………………………….. prov. …………. il …………….………….. 
e residente a ……………………. prov. ……………. 
in via………………………………………………………………………...
in qualità di titolare/rappresentante legale dell’impresa …...…………………………………………………………………...
con sede in……………………………………..via……….................………………………….
C.F./P.I.…………………………………………………...………………………………………….

consapevole della responsabilità penale in cui può incorrere in caso di dichiarazioni mendaci, ai sensi e per gli effetti dell’art. 47 del D.P.R. n° 445/2000 

DICHIARA

che le seguenti fatture:

N° 	data	imponibile	IVA	Totale	

					

emessa/e nei confronti dell’impresa ……………………..………………………, sono state da questa interamente pagate e che per la/e stessa/e si rilascia la più ampia quietanza, non avendo null’altro a pretendere.

Data …………………………….
           Il dichiarante

 ……………………………